Pengkajian Pasien Dengan Perut Membesar
Dr Putu Arya Nugraha SpPD FINASIM - PERSI Bali
Pasien dengan keluhan dan gejala pembesaran perut dapat disebabkan oleh berbagai keadaan medis. Paling sering disebabkan oleh karena penumpukan cairan di dalam rongga perut yang dikenal dengan asites. Penyebab kedua yang juga cukup sering ditemukan adalah peningkatan gas di dalam saluran cerna yang dapat mengganggu peristaltik (pasase) usus disebut dengan ileus. Dapat pula membesar oleh karena memang karena suatu pertumbuhan tumor dan jangan dilupakan perut membesar yang disebabkan oleh penumpukan lemak pada orang obese. Berbagai keadaan tersebut memerlukan pendekatan diagnosis maupun penanganan tersendiri. Diagnosis secara komprehensif selalu harus ditegakkan mulai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang diperlukan. Anamnesis wajib memperhatikan elemen sacred seven dan foundamental four. Pemeriksaan fisik yang baik umumnya sudah dapat membedakan apakan pembesaran perut tersebut akibat cairan, gas atau massa (tumor). Sementara pemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan laboratorium maupun pemeriksaan imaging (pencitraan.) Selain untuk mengurangi keluhan, penanganan kasus secara mendasar diharapkan dapat mengatasi penyebabnya atau jika hal tersebut tidak mungkin dilakukan, pengobatan setidaknya dapat menekan patogenesis penyakit.
Perut yang membesar akibat penumpukan cairan atau asites, umumnya tidak disertai keluhan gangguan usus seperti kesulitan kentut atau buang air besar. Ini mudah dimakulmi sebab cairan tersebut terdapat pada rongga perut, bukan di dalam usus. Begitu pula, jarang menimbukan keluhan nyeri, pasien hanya merasakan rasa tidak nyaman. Kecuali cairan tersebut mengalami infeksi, yang bisa dijumpai pada pasien sirosis hati (chirosis hepatis) dikenal dengan spontaneous bacterial peritonitis (SBP.) Kondisi yang sedikit mirip dengan SBP adalah penyakit TBC peritonial namun dengan derajat nyeri yang lebih ringan. Selain akibat penyakit liver, asites dapat disebabkan oleh semua penyakit menahun organ dalam. Sebut saja pasien dengan penyakit gagal jantung, penyakit paru menahun baik akibat infeksi, peradangan maupun kanker, juga pada penyakit gagal ginjal kronis atau keganasan pada usus besar (kolorektal.)
Patogenesis terbentuknya asites pada kasus-kasus tersebut didasari oleh dua keadaan. Yang pertama akibat penurunan tekanan onkotik, akibat dari penurunan kadar albumin di dalam plasma menyebabkan cairan intravaskuler yang bocor ke ruang intertisiil dan ruang ketiga (third space) seperti rongga perut/peritoneum dan rongga dada/cavum pleura. Penurunan kadar albumin dapat disebabkan langsung oleh penyakit hati menahun atau karena penggunaan albumin yang meningkat akibat peradangan menahun penyakit organ-organ dalam tersebut. Sementara asupan nutrisi pada pasien-pasien tersebut cenderung menurun akibat kondisi anoreksia. Penyebab kedua adalah akibat peningkatan tekanan hidrostatik yang juga akan menyebabkan cairan intravaskuler merembes ke ruang interstisiil dan rongga ketiga tubuh. Tekanan hidrostatik yang meningkat dapat meningkatkan permeabilitas endotel vaskuler. Hal ini terjadi akibat aktivasi terhadap sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAA-system) yang disebabkan oleh karena terjadinya penurunan volume cairan arteri efektif. Sebetulnya respon ini merupakan upaya kompensasi homeostatik tubuh, namun akibat penyakit dasar yang irreversible, lalu menimbulkan keadaan dekompensata berupa asites, efusi pleura maupun edema. Tiga organ dalam yang sangat berkaitan dengan patogenesis ini adalah penyakit gagal jantung kongesif, gagal hati menahun dan gagal ginjal kronis.
Perut yang membesar akibat peningkatan distribusi gas pada saluran cerna, secara praktis dapat menyebabkan dua kondisi. Kondisi pertama adalah perut kembung yang disebabkan karena gejala dispepsia belaka (bloating) yang bukan merupaka kasus gawat darurat. Sementara abnormalitas distribusi gas usus yang menimbulkan keadaan gawat darurat dan memerlukan perawatan RS adalah ileus. Baik ileus paralitik maupun ileus obstruktif. Ileus paralitik ditandai dengan bising usus yang menghilang, sementara ileus obstruktif ditandai oleh peningkatan bunyi bising usus yang dikenal dengan metalic sound dan sering kali memberi gambaran penonjolan usus akibat desakan gas yang berlebih tersebut atau darm contour. Kedua jenis ileus tersebut memberi keluhan nyeri dengan derajat sedang berat dan pasien tidak bisa kentut maupun buang air besar. Ileus obstruktif mengacu pada kondisi kelainan struktural yang sering disebabkan akibat sumbatan tumor atau perlengketan usus (adhesi) pada pasien dengan riwayat pembedahan perut sebelumnya.
Pembesaran perut akibat massa tumor sering kali tumpang tindih dengan asites yang disebabkan oleh karena tumor tersebut. Paling sering karena kistoma ovarii pada wanita dan limfoma serta tumor lien (limpa) primer pada kedua gender. Pembesaran limpa dapat juga terjadi akibat keganasan hematologi (CML/chronic myelositik leukemia) atau penyakit malaria kronis. Pada kasus-kasus yang disebabkan oleh keganasan seperti ini, gejala khas yang ditunjukkan oleh pasien adalah penurunan berat bedan yang drastis membuat pasiennya menjadi kaheksia. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan pada pasien dengan gagal jantung adalah NT-proBNP. Untuk kasus cirhosis hati disarankan pemeriksaan viral marker untuk virus hepatitis B dan C, dan tentu saja albumin/globulin serta hitung trombosit. Sedangkan pada penyakit gagal ginjal kronis perlu diperiksa Bun/SC, darah lengkap (DL), UL dan asam urat darah. Pada kasus ileus sering diperlukan pemeriksaan elektrolit terutama kalium dan pada kasus kistoma ovarii disarankan pemeriksaan petanda tumor CA-125 serta kasus CML pemeriksaan kromosom ABL/BCR, hapusan darah tepi dan pemeriksaan sumsum tulang. Pada dugaan limfoma dan TBC peritoneal sangat memerlukan pemeriksaan biopsi-PA.
Pemeriksaan pencitraan pada pasien gagal jantung adalah rontgen thorax, ekokardiografi dan EKG. Sementara untuk kasus cirhosis hepatis, gagal ginjal kronis, tumor lien, lifoma atau keganasan obstetri sangat direkomendasikan USG dan CT Scan. Pengobatan pada kasus asites umumnya untuk menekan patogenesis penyakit, dalam hal ini aktivitas RAA-system. Pada kasus penyakit gagal ginjal, saat ini secara kausatif dapat dilakukan prosedur cangkok ginjal sebagai modalitas terapi yang lebih baik daripada terapi pengganti lain yaitu dialisis atau cuci darah. Pada kasus ileus, umumnya dapat dilakukan terapi kausatif dengan menghilangkan etiologinya. Kecuali dasar penyebabnya adalah keganasan, yaitu pada kasus ileus obstruktif, dan juga pada keganasan lain organ intra abdominal, maka terapi kausatif menjadi tantangan tersendiri. Sebagian besar kasus kemudian justru menjalani terapi paliatif.